공  적  조  서

성 명	(한자)
생년월일		연락처
주 소
직 업		소 속
직 위
수공기간 및 봉사시간
추천훈격	제주특별자치도장애인지원협의회장상		추천순위
공 적 사 항
※ 활동기간, 주요활동, 성품, 특별한 공적 등을 요약형으로 기록 바랍니다. (페이지 수는 상관없음)
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위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2014년 월 일 추천관 직위 : 회장 성 명 : (직인)