	○○동장애인지원협의회

수신  (사)제주특별자치도장애인지원협의회장

(경유)

제목  ○○동장애인지원협의회 지정기탁사업(사업명) 배분 신청

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1. 제장지협 2021-○○○(2021. ○○. ○○) 관련입니다.

2. 2021년도 ○○○에서 지정기탁한 ○○○사업에 아래와 같이 신청하고자 합니다.

가. 사 업 명 :

나. 사업기간 :

다. 신청예산 :

라. 사업구분 : 지정기탁사업

마. 제출방법 :

붙임  1. 배분신청서 1부.

2. 사업계획서 1부.

3. 지원(배포) 명단 1부.  끝.

□□동장애인지원협의회장(직인생략)

■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■

총 무	□□□					협의회장	□□□
협조자
시 행	□□□장지협 2021-			(2021. . .)		접 수			(2021. . .)
우 63197		제주특별자치도 제주시 □□□
전 화	(회장)010-****-**** (총무)010-****-****

2021년 지정기탁 배분신청서

신청 장애인지원협의회	지역명
	대표자				연락처
	총 무				연락처
	회원 수				설립년월일			년 월 일
사업 개요	사 업 명							서비스지역
	사업기간	2021 . . ~ 2021. . .						실인원		명/가정
	사 업 비	총 사업비				신청금액
	신청금액 세부내역	사업비	천원	인건비			천원		관리 운영비		천원
			%				%				%
	담당자	성명 :		직통전화/fax
		직위 :		E-mail

위와 같이 2021년도 지정기탁사업을 신청합니다.

2021 년     월    일

대표자 :            [직인]

(사)제주특별자치도장애인지원협의회 회장 귀하

1. 사업계획서

가. 사업명 :

나. 필요성

다. 사업목적 및 목표

목적	목표

라. 사업 내용

1) 세부사업내용(프로그램의 경우)

목표	프로그램명	활동 (수행방법)	시행 시기	수행 인력	참여 인원

2) 진행일정

기간 내용	월	월	월	월	월	월	월	월	월	월	월	월

2. 예산편성

(단위: 원)

목	세목	계	산출근거	예산조달 계획
				신청금액	비율 (%)	자부담	비율 (%)	자부담 재원
총계
사업비
	소계

3. 사업 기대효과