공 적 요 약 서 (개인)

소 속			직 위
성 명	(한글)		생년월일
	(한자)
수공기간	년 월		가 족 사 항
주 요 경 력
과 거 포 상	훈 격	수여일자		징계, 형벌	종 류	일 자

공  적  조  서

(1)성 명												(한 자)
(2)주민등록 번 호 (생년월일)									-			(3)군번 (군인의 경우)
												(4)국적 (외국인의 경우)
(5)주 소
(6)직 업											(7)소 속
(8)직 급						(9)직 위					총무			(10)대외직명*
(11)근무기간											(12)공적분야
(13)공적요지(50자 내외)
(14) 추천훈격		제주특별자치도지사								(15) 추천순위					1순위
조 사 자
(16)소 속													(17)직 위
(18)직 급													(19)성 명
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2020년 11월 일
추 천 관 제주특별자치도장애인지원협의회장 고 관 용 (인)

주 요 학 력 및 경 력
(19) 년 월 일	(20) 이 력	(21) 년 월 일	(22) 이 력
과거 표창기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
(23) 년 월 일	(24) 내 용	(25) 년 월 일	(26) 내 용
(27) 공 적 사 항

(27) 공  적  사  항

현 지 조 사 확 인 서

1. 인적사항

소 속
직 위		생년월일
성 명		(한 자)

2. 현지조사 확인내용

○ 품    성

○ 범죄사실 여부: 해 당 없 음

○ 지역여론

○ 공적사항 (공적내용과 일치여부): 공적내용과 일치함.

위와 같이 확인함.

2020	년  11월    일

(현지조사자)

소    속 :

직위(급)  :

성    명 :                 (인)