공  적  조  서

성 명	(한자)
생년월일		연락처
주 소
직 업		소 속
직 위
수공기간 및 봉사시간
추천훈격	제주특별자치도장애인지원협의회장상		추천순위		1
공 적 사 항
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2022년 월 일 추천관 직위 : (직인)